اپيدميولو‍‍ژي و كنترل بيماري هاي قابل پيشگيري با واكسن

سرخک (Measles)
نام هاي ديگر بيماري سرخک: (Morbilli, Hard Measles, Red Measles, Rubeola)
تعريف: بيماري ويروسي بسيار حاد و مسري است که با پيش نشانه هاي تب، تورم ملتحمه چشم، ترشح از بيني، سرفه و برجستگي هاي سرخ رنگ با مرکزي سفيد و يا سفيد متمايل به آبي روي مخاط دهان (در نقطه بالايي دندانهاي آسيا کوچک) به نام دانه هاي کوپليک (Koplic Spot) تظاهر مي کند. در سومين تا هفدمين روز بعد از شروع تب، لکه هاي قرمز مشخص بيماري روي صورت و سپس روي تمام نقاط بدن ظاهر شده و تا 7-4 روز ادمه خواهد داشت و در بعضي از اوقات با تبديل شدن به پوسته هاي قهوه اي رنگ خاتمه مي يابد. علايم بيماري در نوزادان و بزرگسالان شديدتر از کودکان است. تکثير ويروس در حضور عفونت هاي باکتريايي ثانوي ممکن است عوارضي از قبيل التهاب گوش مياني(اوتيت مديا)، پنوموني، لارنژيت، تراکئيت و برنشيت، اسهال و آنسفاليت (التهاب مغز) ايجاد کند.
تاريخچه: واژه سرخک يعني روبئولا بمعني نقاط قرمز براي اولين بار توسط ابوبکر محمد زکرياي رازي(865 تا 925 ميلادي)از آبله افتراق گذاشته شده و بر آن شرحي نوشته شده است. در سال 1954 ويروس سرخک توسط Enders و همکارانش در ايالات متحده جدا شد. در سال 1963 براي اولين بار واکسن زنده سرخک اجازه مصرف گرفت.
عامل عفونت: عمال سرخک نوعي RNA ويروس از جنس موربيلي ويروس ها و خانواده پاراميکسوويريده است. عامل بيماري بسيار حساس و ناپايدار است و نسبت به اسيد، آنزيم هاي پروتئوليتيک، نور شديد و خشک شدن حساس مي باشد ولي با اين وجود مي تواند در هواي مرطوب چندين ساعت در هوا زنده بماند.
مخزن: انسان
روش انتقال: بوسيله انتشار قطره هاي آب دهان و يا تماس مستقيم با ترشحات بيني و يا گلوي افراد آلوده و با نسبت کمتري بوسيله اشيايي که به تازگي به ترشحات بيني و گلو آلوده شده اند، صورت مي گيرد.
دورۀ کمون: حدود 10 روز تا تب و 14 روز تا بثورات جلدي (16- 8 روز)
نکته1: در صورتيکه تا 3 روز از شروع دوره کمون، گلوبولين ايمن تزريق شود ممکن است دوره کمون بيماري را طولاني کند.
دوره واگيري: کمي قبل از ظهور تب تا 5-4 روز بعد از ظهور راشهاي پوستي، قابليت انتقال دارد. واگيري در دومين روز ظهور راشهاي پوستي به حداقل مي رسد. تا کنون گزارشي از واگيري ويروس واکسن، داده نشده است. ميزان حمله سرخک در بين اعضاي حساس خانواده بيش از 80% است.
حساسيت و مقاومت: عملاً تمام افرادي که مبتلا نشده و يا واکسيناسيون موفقي نداشته اند، به بيماري حساس مي باشند. مصونيتي که بعد از ابتلا به بيماري حاصل مي شود دائمي است. نوزادان متولد شده از مادراني که خود در گذشته مبتلا شده اند، بر حسب مقدار پادتني که در دوره جنيني از مادر گرفته اند و روند کاهشي اين پادتن، بين 6 تا 9 ماه بعد از تولد مصون خواهند بود. بين 94 تا 98 درصد کودکان واکسينه شده در سن 12 ماهگي در مقابل ابتلا به اين بيماري مصون خواهند بود و واکسيناسيون مجدد (در سنين قبل از مدرسه) ميزان مصونيت را به 99 درصد مي رساند.
وقوع بيماري: قبل از انجام واکسيوناسيون، سرخک در کودکان به شدت شيوع داشته است و تا 90 درصد مردم تا سن 20 سالگي به آن مبتلا مي شدند. اين بيماري تقريباً هر 2 تا 3 سال يکبار بصورت همه گير در مي آيد. امروزه در آمريکا و کانادا سرخک فقط در کساني ايجاد مي شود که هنوز واکسن نزده اند. سرخک در مناطق معتدله بصورت يک بيماري زمستانه- بهاره به حساب مي آيد و در نيمکره شمالي بخصوص در ماههاي اسفند و ارديبهشت به حداکثر ميزان بروز خود مي رسد. در مناطق استوايي، اپيدمي هاي بيماري، از وضوح کمتري برخوردار بوده و بيشتر در فصول گرم و خشک سال حاصل مي شوند. اپيدمي سرخک در مناطق دور افتاده و محدود مثل جزاير و مناطق قطبي، با فواصل طولاني و مرگ و مير بالا حادث مي شده است.
سن و وضعيت تغذيه جزء مهمترين عوامل موثر بر ابتلا و مرگ و مير بيماري مي باشند بطوريکه مرگ و مير ناشي از سرخک در کودکان کمتر از 2 سال و بزرگسالان از شيوع بيشتري برخوردار است. ميزان بروز بيماري در هر دو جنس يکسان است و همچنين ميزان عوارض بيماري در جنس مذکر بيشتر است.
تاثير عوامل مساعد کننده: در کودکان مبتلا به کواشيورکور، سل و ايدز ميزان مرگ و مير بيماري بشدت افزايش مي يابد. سوء تغذيه شديد منجر به ايجاد سرخک شديدي مي شود که 40 درصد مرگ و مير دارد. شدت بيماري در سن 24-12 ماهگي بيشتر است. در صورتيکه بيماري از جنسي به جنس ديگر منتقل شود ميزان مرگ آن 3-2 برابر افزايش مي يابد نسبت به زماني که از يک جنس به جنس مشابه منتقل مي شود.
نکته 2: سرخک بصورت موقتي باعث تضعيف سيستم ايمني مي شود و طي اين بيماري تست توبرکولين منفي مي شود و در بيماران ايدزي منجر به ايجاد پنوموني کشنده اي تحت عنوان پنوموني سلولهاي ژانت مي شود.
مراحل بيماري سرخک:
1- مرحله پرودرمال (پيش از بروز بثورات): اين مرحله از 10 روز بعد از شروع عفونت آغاز و تا روز 14 طول مي کشد. اين دوره 4-3 روز طول مي کشد و همراه با تب، عطسه، آبريزش از بيني، قرمزي چشمها، اشک ريزش و اغلب فتوفوبي (ترس از نور) مي باشد. يک تا دو روز قبل از بروز راشهاي پوستي، روي مخاط دهان دانه هاي کوپليک ظاهر مي شوند.(دانه هاي کوپايک علامت پاتوگنومونيک سرخک مي باشند= علامت تشخيص قطعي).
2- مرحله بثورات: اين مرحله با بثورات ماکولو- پاپولر به رنگ قرمز تيره مشخص مي شود که از پشت گوش  شروع و به سرعت در عرض چند ساعت بر روي صورت و گردن نيز ظاهر مي شوند و طي 3-2 روز به اندام هاي تحتاني مي رسند. اگر عارضه اي رخ ندهد طي 4-3 روز تب و ضايعات پوستي محو مي شوند که نشانه پايان بيماري است. راشها به همان ترتيبي که ظاهر شده اند محو مي شوند.
3- مرحله بعد از سرخک: کودک ممکن است کاهش وزن پيدا کند و کم بنيه شود و گاهي بدليل عفونتهاي ثانويه، تاثير بيماري بر تغذيه و متابوليسم، بيماري بصورت مزمن در مي آيد. ممکن است بيمار دچار عقب افتادگي رشد و اسهال، زخم دهان، عفونت هاي چرکي، فعال شدن مجدد سل ريوي شود.
** پان آنسفاليت اسکلروزان تحت حاد (Sub acute Scleroting Panencephalitis)
SSPE عارضه نادري است که سالها بعد از عفونت اوليه سرخک روي مي دهد و مشخصه آن اختلال مغزي پيشرونده اي است که به فلج مغز منجر مي شود و احتمالاً علت آن بقاي ويروس در نسج مغز است. فراواني آن 7 نفر به ازاي هر يک ميليون نفر مبتلا به سرخک طبيعي مي باشد.
نکته 3: تزريق واکسن با جلوگيري از ايجاد سرخک طبيعي از عوارض عصبي بيماري جلوگيري مي کند.
نکته 4: تمام موارد سرخک شديد و کليه موارد سرخک در نواحي خاص که ميزان مرگ و مير سرخک بالاست بايد با ويتامين A درمان شوند زيرا کمبود ويتامين A مي تواند به کراتو مالاسي و کوري در اثر اسکار قرنيه منجر شود.
پيشگيري و کنترل
الف: پيشگيري اوليه:
1- آموزش در خصوص قابل پيشگيري بودن بيماري و افزايش آگاهي هاي مردم بخصوص گروههاي در معرض خطر.
2- رفع مشکلات اقتصادي مانند تغذيه و مسکن بعنوان عوامل زمينه ساز بيماري.
3- واکسيناسيون: در صورتيکه در طي 72 ساعت اول تماس تزريق گردد ممکن است اثر محافظتي داشته باشد. واکسن سرخک نوعي واکسن ويروسي زنده است. ويروس بصورت خشک و يخ زده عرضه مي شود و مهمترين نکته اينست که واکسن در دماي مجاز نگهداري شود. جديداً واکسنهايي تهيه شده اند که به گرما و حرارت مقاومند. با توجه تداخل آنتي بادي هاي مادري با واکسن، سازمان بهداشت جهاني در کشورهايي که بيماري بومي است تزريق آنرا در 9 ماهگي توصيه مي نمايد و حتي در کشورهايي که حملات مکرر سرخک روي مي دهد، در 6 ماهگي نيز واکسيناسيون را شروع کرد. ولي با توجه به وضعيت اپيدميولوژيک بيماري در ايران از سال 1383 به بعد اين واکسن را بصورت ترکيب با واکسن هاي اوريون و سرخچه (MMR) در 12 ماهگي و يادآور آن در 6-4 سالگي (سنين قبل از مدرسه) تزريق مي شود.
نکته 5: اين واکسن براي زنان حامله و مبتلايان به ضعف سيستم ايمني به استثناي بيماراني که به HIV آلوده شده اند، ممنوع است.(در مبتلايان به ايدز فقط واکسن ب.ث.ژ منع مصرف دارد).
اين واکسن بصورت زير جلدي و به مقدار 5/0 سي سي تزريق مي شود. مايع رقيق کننده براي واکسن سرخک بايد در دماي 8-4 درجه سانتي گراد نگهداري شود. واکسن حل شده سرخک بايد در يخچال نگهداري شود و در پايان روز دور انداخته شود.
4- تجويز گاماگلوبولين: با تجويز ايمنوگلوبولين انساني در اوايل دوره کمون بيماري مي توان از سرخک جلوگيري کرد. مقدار پيشنهادي سازمان بهداشت جهاني 25/0 سي سي به ازاي هر کيلوگرم وزن بدن است. ايمنوگلوبولين بايد ظرف 4- 3 روز پس از تماس انجام شود. پس از تزريق ايمنوگلوبولين، واکسن را 3 ماه بعد تزريق مي کنيم.
نکته 6: حساسيت به تخم مرغ حتي به شکل آنافيلاکتيک ديگر امروزه مانع تزريق واکسن سرخک نمي شود زيرا ديگر در جنين جوجه کشت داده نمي شود.
ب: پيشگيري ثانويه: درمان اختصاصي وجود ندارد ولي از آنجايي که اين کودکان دچار کمبود ويتامين A  مي شوند در اين افراد ويتامين A تزريق مي شود.( صفر، يک روز بعد و يکماه بعد در کودکان 12-6 ماهه صد هزار واحد و در کودکان بالاي يکسال دويست هزار واحد تجويز مي شود).
ج) پيشگيري ثالثيه: اوتيت مياني شايعترين عارضه سرخک و پنوموني شايعترين علت مرگ اين بيماران است.
کنترل بيماران، تماسها و محيط:
1- گزارش بيماري به مقامات بهداشتي
2- جداسازي: کودکان را بايد حداقل تا 4 روز بعد از بروز راش ها از رفتن به مدرسه منع کرد.
3- گند زدايي همزمان: ندارد
4- قرنطينه: غير عملي است
5- تحقيق از تماسها: براي محدود کردن عفونت ها بايد به جستجوي افراد حساس که در معرض آلودگي قرار گرفته اند، پرداخت و آنها را واکسينه کرد.
نکته7: حاملين مزمن انساني براي بيماري سرخک گزارش نشده است.