اپيدميولو‍‍ژي و كنترل بيماري هاي قابل پيشگيري با واكسن

سل: « Tuberculosis »
يك بيماري باكتريايي مزمن است، كه در اثر مجموعه مايكوباكتريوم هاي سلي (مايكوباكتريوم توبركلوزيس، مايكوباكتريوم آفريكانوم و مايكوباكتريوم بويس) ايجاد مي شود. معمولا آلودگي اوليه كشف نمي شود و پس از گذشت چند هفته حساسيت به توبركولين بوجود مي آيد. باسيلها توسط درشت خوارها بلعيده شده و به غدد لنفاوي ناحيه اي منتقل مي شوند، اگر در آنجا از بين نروند؛ به جريان خون راه يافته و انتشار مي يابند و كانونهاي اوليه را در ريه، كليه، پوست و... تشكيل مي دهند. پس از 8-2 هفته، با فعال شدن سيستم ايمني عفونت مهار مي شود. ضايعات اوليه ريه اغلب بدون به جاي گذاشتن تغييراتي، به غير از موارد آهكي شدن غده هاي لنفاوي ريه و ناي، بهبود مي يابند. تقريباً بين 90 تا 95 درصد از موارد ابتلاي اوليه به اين عفونت به شكل مخفي بيماري مبتلا مي گردند كه خطر مبتلا شدن مجدد آن در تمام دوره زندگي وجود دارد. اين بيماري باعث گرفتاري ارگان هاي مختلف بدن، به خصوص ريه ها مي شود. در بررسي معضلات بهداشتي سل، بايد هم به عفونت سلي و هم بيماري سل توجه شود.
عفونت سلي: حالتي است كه باسيل هاي سل، بدون ايجاد علايم باليني و آزمايشگاهي قابل كشفي، در بدن شخص آلوده، حضور داشته و تنها باعث مثبت شدن تست توبركولين او مي شوند. در چنين حالتي باسيل در عضو مبتلا به صورت نهفته به سر مي برد. حدود 15-5 درصد موارد، در عرض 5 سال مي تواند به بيماري سل تبديل شود و علايم و عوارض خطيري ايجاد كند.
بيماري سل: به حالتي اطلاق مي شود که باسيل ها موجب گرفتاري يك يا چند عضو بدن شده و باعث ايجاد تغييرات باليني، راديوگرافيك و باكتريولوژيك گرديده باشند.
سل ريوي پيشرونده در اثر ورود مجدد عفونت از خارج به داخل بدن و يا فعال شدن عفونت مخفي بجاي مانده از آلودگي اوليه، ايجاد مي شود. حالت باليني بيماري بستگي به وجود و يا عدم وجود باسيل سل در خلط و تغييرات راديوگرافي ريه دارد.
نشانه هاي باليني خاص بيماري سل عبارتند از: خستگي، تب، عرق شبانه و كاهش وزن و در حالت پيشرفته بيماري نشانه هاي باليني موضعي مثل سرفه، درد سينه، خلط خوني و گرفتگي صدا وجود دارد.
عامل بيماري: مجموعه مايكو باكتريوم هاي سلي، عامل عفوني اين بيماري مي باشند. اين مجموعه شامل مايكوباكتريوم توبركلوزيس، مايكوباكتريوم آفريكانوم و مايكوباكتريوم بويس (گاوي) مي باشند. گاهي ساير مايكوباكتريوم ها، نشانه هاي باليني شبيه سل ايجاد مي كنند؛ در اين حالت از طريق كشت آنها مي توان عفونت سلي را تشخيص داد. اين نوع مايكوباكتريوم ها امروزه در مبتلايان به ايدز ديده مي شود.
مايكوباكتريوم آفريكانوم خيلي شايع نيست و در آفريقا مشاهده مي شود.
مايكوباكتريوم بويس يا سل گاوي از طريق شير و فرآورده هاي گوشتي آلوده گاو، منتقل مي شود و بيشتر دستگاه گوارش را درگير مي كند و با بهبود وضعيت صنايع شير، كنترل بهداشتي دام ها و كشتارگاه ها و ارتقاي سطح آموزش بهداشت، در حال حاضر شايع نمي باشد.
وضعيت جهاني و منطقه بيماري:
اين بيماري در تمام نقاط دنيا وجود دارد ولي چندين سال است كه ميزان ابتلا و مرگ و مير ناشي از آن در بسياري از كشورها سير نزولي را طي مي كند. ميزان مرگ و مير ناشي از سل با افزايش سن، افزوده مي شود و در مردان بيشتر از زنان و در افراد كم درآمد، بيشتر از ثروتمندان است. در كشورهاي واجد تكنولوژي پيشرفته، كاهش چشمگيري در ميزان مرگ ناشي از سل ايجاد شده است؛ كه كاهش مدتها قبل از ساخته شدن BCG و يا ابداع درمان هاي دارويي شروع شده است، كه به عوامل غيراختصاصي مؤثر بر بيماري مثل بهبود استانداردهاي زندگي، بهبود سطح زندگي و بهداشت محيط مربوط است. هر ساله در تمام دنيا 8 ميليون نفر به سل مبتلا مي شوند. و در سال 2000 حدود 66/1 ميليون نفر از سل جان باخته اند. در كشورهاي در حال توسعه سل معضل بزرگي است، به طوريكه حدود 95 درصد موارد سل (6/7ميليون از 8 ميليون) را به خود اختصاص مي دهند.
در ايران ميزان بروز سل در سال 1998 برابر با 9/17 مورد در يكصد هزار نفر بوده كه پراكندگي آن در نقاط مختلف كشور متفاوت است. استانهاي شرقي كشور مانند سيستان و بلوچستان، خراسان، سمنان، گرگان و هرمزگان از مناطق شايع بيماري مي باشند.
مخزن بيماري: انسان و گاو و بعضي حيوانات مثل ميمون، خوك و ساير پستانداران. در حال حاضر با توجه به وضعيت بيماري، انسان مبتلا به سل بخصوص سل فعال ريوي بعنوان مهمترين مخزن عفونت انساني مطرح است.
روش انتقال بيماري: بيماري از طريق هوا، وسايل و لوازم آلوده، دستگاه گوارش، از طريق پوست و مخاط (سل پوستي كه در اثر دوشيدن شير گاو در بين دوشندگان ايجاد مي شود)، از طريق مقاربت و از طريق تماس با حيوانات و مصرف شير و لبنيات منتقل مي شود.
دوره كمون: اين مدت از شروع آلودگي تا زمان بروز ضايعات اوليه قابل ديدن سل يا ظهور واكنش مثبت توبركولين، حدود 4 تا 12 هفته خواهد بود. پيدايش بيماري بعد از آن بستگي به مقدار نزديكي تماس فرد يا بيمار، وسعت بيماري و ميزان مثبت بودن خلط بيمار منبع (مقدار عفونت) و واكنش ميزبان- انگل دارد. لذا دوره كمون بيماري ممكن است هفته ها، ماه ها يا سال ها طول بكشد.
دوره واگيري: به صورت نظري در تمام مدتي كه باسيل سل همراه با خلط خارج مي شود. درجه واگيري بيماري بستگي به تعداد باسيل هاي دفع شده، حدت بيماري زايي، كفايت تهويه هواي محل، اثر آفتاب يا اشعه ماواري بنفش بر باسيل، مجال باسيل ها براي پراكنده شدن در هوا به وسيله سرفه، عطسه و صحبت كردن، دارد. درمان هاي ضد باكتريايي موثر قدرت واگيري باسيل ها را در عرض چند هفته ( 4تا8 هفته) كاهش      مي دهند. معمولا كودكان مبتلا به شكل اوليه عفونت آلوده كننده نيستند.
حساسيت و مقاومت: خطر ايجاد عفونت باسيل سل به طور مستقيم در رابطه با ميزان تماس با باسيل سل بوده و به نظر مي رسد ربطي به ژنتيك و يا ساير عوامل ميزباني نداشته باشد. خطرناكترين دوره ابتلا به شكل باليني بيماري 6 تا 12 ماه بعد از بروز عفونت است. خطر ايجاد بيماري در كودكان كمتر از 3 سال حداكثر است. و اين خطر در مراحل بعدي كودكي به حداقل رسيده و مجددا در بلوغ و جواني، سنين بالاتر و افراد مبتلا به نارسايي ايمني، افزايش مي يابد. افراد كم وزن، مبتلايان به فقر غذايي، افراد مبتلا به بيماري هاي ناتوان كننده مثل نارسايي مزمن كليه، سرطان، ديابت و مصرف كنندگان مواد مخدر، حساسيت بيشتري براي تبديل عفونت اوليه سل به شكل باليني بيماري دارند. احتمال تبديل عفونت مخفي سل در بالغيني كه مبتلا به عفونت ايدز مي باشند از 10 درصد درتمام عمر به 60 تا 80 درصد تخمين زده مي شود. و اين تاثير متقابل دو نوع عفونت به يكديگر باعث ايجاد يك جهانگيري سل شده است. به طوريكه در مناطق شهري جنوب صحرا (در آفريقا) كه 5 تا 10 درصد مردم آن مبتلا به ايدز هستند، در نيمه دوم دهه 1990 ميلادي ميزان ابتلاي آنان به سل باليني 5 تا 10 برابر افزايش يافته است.




عوامل مربوط به ميزبان:
1- سن: همه سنين را درگير مي كند. در كشورهاي پيشرفته در حال حاضر بيماري در سالمندان شايع است. در كشورهاي در حال توسعه عفونت سلي در مرز بين شيرخوارگي تا نوجواني در حال افزايش است به طوريكه در هند ميانگين عفونت سلي در كودكان زير 5 سال يك درصد و در 15 ساله ها 30 درصد مي باشد.
2- جنس: بيماري در افراد مذكر شايع تر است.
3- توارث: سل بيماري ارثي نيست ولي استعداد ژنتيكي بر ابتلا به بيماري تاثير دارد.
4- تغذيه: سوء تغذيه زمينه ساز سل است.
5- مصونيت: مصونيت در اثر ب.ث.ژ يا عفونت طبيعي ايجاد مي شود. عفونت قبلي با مايكوباكتريوم هاي آتيپيك تا حدودي باعث مصونيت اكتسابي مي شود.

عوامل اجتماعي موثر بر بيماري:
سل يك بيماري اجتماعي با جنبه هاي پزشكي است. عوامل اجتماعي از قبيل كيفيت زندگي، مسكن نامناسب، تراكم جمعيت، انفجار جمعيت، فقر تغذيه اي، فقدان آموزش، خانواده هاي پرجمعيت، ازدواج هاي زود هنگام، نبود آگاهي از علل بيماري و... تمام اين علل با هم مرتبط هستند و در رخداد سل و انتشار آن نقش دارند.
 
بيماريابي:
ابزارهاي بيماريابي:
1- آزمايش مستقيم خلط: روش انتخابي در حال حاضر، بررسي مستقيم اسمير خلط با ميكروسكوپ مي باشد. قابليت اطمينان، سهولت و ارزان بودن، آزمايش خلط را بعنوان روشي انتخابي و شماره يك در سراسر جهان مطرح نموده است. معمولا آزمايش خلط در سه نوبت انجام مي شود و يك نوبت در زمان مراجعه و نوبت هاي بعدي را نمونه خلط صبحگاهي تشكيل مي دهد.
2- كشت خلط  كشت خلط در اهميت دوم برنامه بيماريابي قرار دارد. مشكل، خسته كننده و طولاني و گران است و نياز به آموزش و مهارت خاص دارد. و در بيماراني انجام مي شود كه اسمير خلط آنها منفي است و همچنين براي بررسي حساسيت ميكروبي به آنتي بيوتيك و كنترل درمان دراويي استفاده مي شود.
3- راديوگرافي: بدليل فقدان قطعيت اين روش بعنوان ابزار بيماريابي براي توده مردم استفاده نمي شود زيرا وجود تغييرات در راديوگرافي ملاك بيمار بودن نيست. از ديگر معايب آن هزينه بالا، تفاسير اشتباه راديوگرافي و متناسب نبودن تعداد بيماران كشف شده با تلاش صرف شده است.
4- تست توبركولين: چون ارزش تشخيص ندارد خيلي كم بعنوان روش بيماريابي استفاده مي شود.




الف) پيشگيري:
1- تعيين، تشخيص و درمان فوري بيماران سلي كه احتمالا آلوده كننده هستند، ضروري است.
2- تهيه امكانات پزشكي، آزمايشگاهي و راديوگرافي به منظور آزمايش سريع بيماران، تماس ها و مظنونين به عفونت و تهيه امكانات درماني و بستري براي بيماران.
3- آموزش مردم در خصوص روشهاي انتشار و كنترل بيماري و اهميت تشخيص به موقع بيماري.
4- شرايط انتقال بيماري و افزايش خطر ابتلا را مانند تراكم جمعيت و يا عدم تهويه مناسب مكان هاي شلوغ را بهبود بخشيم.
5- ارايه خدمات و برنامه هاي پيشگيرانه در گروه هاي در معرض خطر ماند زندانيان و افراد مبتلا به ايدز.
6- استفاده از روش هاي پيشگيرانه در بيماران مبتلا به HIV و يا افرادي كه دچار عفونت جديد شده باشند و يا موارد تماس خانوادگي با استفاده از ايزونيازيد.
7- ارايه سيستم نظارتي مناسب جهت دسترسي به بيماران و موارد تماس آنها مانند ايجاد يك سيستم نظام پرستاري بهداشت عمومي.
8- واكسيناسيون با ب ث ژ:
9- پاستوريزه كردن و جوشاندن شير
10- پيشگيري و انجام اقدامات محافظتي در خصوص كارگران معادن براي جلوگيري از ابتلا به سيليكوزيس زيرا خطر ابتلا به عفونت سلي را افزايش مي دهد.
ب: كنترل تماس ها، بيماران و محيط:
1- گزارش به مقامات بهداشتي ( گزارش اجباري است)
2- جداسازي بيمار: بهترين روش كنترل واگيري درمان بيماران است. درمان بيماري معمولا 4 تا 8 هفته بعد، خلط را عاري از باسيل مي كند. در افراد بستري شده در بيمارستان بايد اين بيماران به صورت ايزوله نگهداري شوند. ديگر افراد هنگام تماس با اين بيماران و ورود به اتاق آنان از ماسك استفاده كنند و آموزش به بيمار براي كنترل عطسه و سرفه با دستمال و دفع مناسب ترشحات و خلط بيمار.
3- گندزدايي همزمان: رعايت شستشوي دست ها و حفظ نظافت محيط بر اساس روش هاي رايج ضروري است. احتياط خاص در خصوص وسايل بيمار صورت نمي گيرد. و آلودگي هوا را با هواكش مي توان برطرف كرد.
4- قرنطينه: ندارد
5- رسيدگي به تماس ها: تماس نزديك كه توبركولين منفي هستند بايد با دارو پيشگيري شوند. در شرايط خاص به اين تماس ها واكسن ب. ث. ژ تزريق مي شود.
6- تحقيق از تماس ها و منبع عفونت: اعضاي خانواده افراد مبتلا بايد از نظر ابتلا آزمايش شوند و در اين افراد از تست توبركولين استفاده مي شود. در صورت منفي بودن تست بايد 3-2 ماه بعد از تماس، تست مجدد انجام شود. توبركولين مثبت ها بايد بيشتر بررسي شوند و راديوگرافي در آنها توصيه مي شود و در موارد داراي علامت، آزمايش خلط انجام مي شود.
7- درمان اختصاصي:
درمان مستقيم كوتاه مدت تحت نظارت (DOTS) بعنوان يك روش موثر توصيه مي شود. روش درمان توصيه به دو صورت كوتاه مدت و بلند مدت توصيه مي شود. براي موارد حساس به دارو يك دوره درماني كوتاه مدت شش ماه توصيه مي شود. كه در 2 ماه اول تركيبي از ايزونيازيد (INH)، ريفامپين (RIF) و پيرازين آميد (PZA) و در 4 ماه بعد تنها ايزونيازيد و پيرازين آميد داده مي شود. در صورتيكه در مناطقي كه مقاومت به ايزونيازيد زياد شده باشد در 2 ماه اول از 4 دارو (اتامبوتول (EMB) يا استرپتومايسين نيز اضافه مي شود) استفاده        مي كنيم. در كشورهاي در حال توسعه در 4 ماه دوم از ايزونيازيد و ريفامپين استفاده مي شود.

(DOTS ( Directly observed treatment, Short course « درمان كوتاه مدت تحت نظارت مستقيم »
در استراتژي DOTS كارمند بهداشتي يا هر فرد دوره ديده ديگر بر بلعيده شدن دارو توسط بيمار نظارت       مي كند. در مرحله ادامه درمان، داروي مورد نياز براي مصرف يك هفته، در بسته بندي هاي يك هفته اي به بيمار داده مي شود. شروع در حضور كارمند بهداشتي است و هفته بعد كه براي گرفتن دارو مي آيد، بايد بسته خالي را تحويل دهد.
نكته: در حال حاضر نياز به داروهاي جديدتر نيست بلكه مصرف درست رژيم هاي كنوني است. نكته اصلي مصرف منظم و كافي دارو است.
عناصر اصلي DOTS:
 1- حمايت دولتها.         
2- توسعه شبكه هاي ميكروب شناسي سل.
3- وجود يك نظام كارآمد ثبت و گزارش اطلاعات.
4- استفاده از رژيم 4 دارويي كوتاه مدت.
5- نظارت مستقيم بر مصرف داروهاي بيمار توسط يك نفر ناظر به طور روزانه در دو ماه اول درمان.